10دسامبر 2021 - «آسپرین باید برای پیشگیری ثانویه در دیابت نوع 2 تجویز شود» عنوان بحثی بود که در نشست مجازی فدراسیون بین‌المللی دیابت در سال 2021 برگزار شد.
استفاده از آسپرین با دوز کم روزانه برای پیشگیری ثانویه قلبی عروقی در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که قبلاً انفارکتوس میوکارد (MI) یا سکته مغزی داشته اند، توسط مطالعات متعدد پشتیبانی شده و قویاً توسط جوامع حرفه ای تأیید شده است. به عنوان مثال، انجمن دیابت آمریکا (ADA)، در اوایل سال جاری، 75 تا 162 میلی گرم آسپرین در روز را برای این افراد توصیه کرد.
بحث برانگیزتر استفاده از آسپرین برای پیشگیری اولیه قلبی عروقی در بیمارانی است که هیچ رویداد قلبی عروقی قبلی نداشته اند.برای چنین افرادی، انجمن دیابت آمریکا می‌گوید که چنین استفاده‌ای در میان افرادی که در معرض خطر قلبی عروقی هستند، پس از یک بحث جامع با بیمار در مورد مزایا در مقابل افزایش قابل مقایسه ی خطر خونریزی در نظر گرفته شود.
دستورالعمل های مشترک توسط انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) و انجمن مطالعه دیابت اروپا (EASD) در سال 2019 توصیه می کند که 75-100 میلی گرم در روز آسپرین "ممکن است" برای پیشگیری اولیه در غیاب موارد منع مصرف واضح در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که در معرض خطر قلبی عروقی بالا یا بسیار بالا هستند، اما نه در افراد در معرض خطر متوسط، در نظر گرفته شود.
همچنین دستورالعمل ESC/EASD توصیه می‌کند که هنگام استفاده از آسپرین با دوز پایین، مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs) برای جلوگیری از خونریزی گوارشی( یکی از شایع‌ترین عوارض جانبی آسپرین)، در نظر گرفته شوند.
اخیراً، پیش‌نویس دستورالعمل‌های گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF) نشان داد که آسپرین برای پیشگیری اولیه مفید نیست و باید از مصرف آن حداقل در افراد بالای 60 سال، اجتناب شود. گروه‌های سنی جوان‌تر یک توصیه درجهC دریافت کردند، به این معنی که تصمیم برای مصرف یا عدم مصرف آسپرین باید با درک اینکه سود خالص آن اندک است، بطور فردی اتخاذ شود.
در مناظره ی بنیاد بین المللی دیابت در 9 دسامبر، استدلال "بله" برای مصرف آسپرین تنها به عنوان پیشگیری ثانویه برای افراد مبتلا به دیابت توسط دکتر جین آرمیتاژ، استاد کارآزمایی‌های بالینی و اپیدمیولوژی و مشاور افتخاری در بهداشت و پزشکی در دانشگاه آکسفورد، عنوان شد.
او کارآزمایی ASCEND 2018 را رهبری کرد که نشان داده است آسپرین خطر حوادث عروقی جدی را تا 12 درصد کاهش می‌دهد اما خطر خونریزی شدید را تا 29 درصد افزایش می‌دهد. نتایج این کارآزمایی در تدوین دستورالعمل‌های ایالات متحده و اروپا مورد استفاده واقع شد.
پرفسور بیانکا روکا، دانشیار فارماکولوژی در دانشکده پزشکی دانشگاه کاتولیک در رم، ایتالیا، دیدگاه مخالفی داشت. پرفسور روکا یکی از نویسندگان دستورالعمل های ESC/EASD است، استدلال‌های او مبتنی بر شواهدی بود که نشان می‌داد آسپرین دارای یک مزیت افزودنی واضح فراتر از استاتین‌ها و درمان ضد فشار خون در پیشگیری از اولین حمله قلبی در افراد در معرض خطر قلبی عروقی متوسط تا بالا است، تخمین ایمنی در کارآزمایی‌ها تحت‌تاثیر تعریف استفاده‌شده برای خونریزی عمده است، و اینکه خطر خونریزی گوارشی (GI) را می توان با داروها کاهش داد.
آسپرین همچنان باید برای پیشگیری ثانویه قلبی عروقی در نظر گرفته شود
دکتر آرمیتاژ با ذکر این نکته سخنان خود را آغاز کرد که در سال های اخیر در کشورهای توسعه یافته به دلیل استفاده ی گسترده از استاتین ها و داروهای ضد فشار خون، خطرات قلبی عروقی به میزان قابل توجهی کاهش یافته است.
او خاطرنشان کرد که اینها می‌توانند خطر قلبی عروقی را به طور ایمن در افراد سالم به نصف کاهش دهند، و بنابراین باید اولین چیزهایی باشند که در هنگام کاهش خطر قلبی عروقی در نظر گرفته شوند.
در مقابل، "آسپرین یک داروی کاملاً بی خطر نیست زیرا خطر خونریزی را افزایش می دهد. بنابراین، اگر بخواهیم چنین درمانی را برای افراد سالم تجویز کنیم، خطر آسیب باید بسیار کم باشد و فواید آن باید بسیار بیشتر از آسیبش باشد.
علاوه برASCEND، شش کارآزمایی پیشگیری اولیه دیگر با آسپرین در دوره ی استاتین مدرن و داروهای ضد فشار خون وجود دارد که از افراد در معرض خطر قلبی عروقی متوسط در مقایسه با افراد سالم‌تر در آزمایش‌های قبلی، ثبت‌نام کرده بودند. او اشاره کرد که از این میان، کارآزمایی ASCENDتنها موردی بود که کاهش واضح و آماری قابل توجهی را در حوادث عروقی نشان داد.
در یک متاآنالیز در سال 2019 که در آن هفت کارآزمایی به اضافه 6 کارآزمایی قدیمی‌تر بررسی شد، داده های 164225 نفر که بطور تصادفی در این مطالعات شرکت داشتند، و 19 درصد به دیابت مبتلا بودند، بررسی گردید که کاهش 11 درصدی خطر رویداد ایسکمیک را نشان داد.اما این مزیت با افزایش خطر 43 درصدی در خونریزی عمده و 56 درصد خطر بیشتر در خونریزی عمده ی دستگاه گوارش همراه بود که معادل کاهش 5 در هر 10000 شخص سال در حوادث جدی عروقی، اما 6-7 در هر 10000 شخص سال افزایش در خطر خونریزی عمده است.اما البته، این تخمین‌ها به نرخ رویداد پس‌زمینه، سن و بیماری پایه بستگی داشتند.
پرفسور آرمیتاژ گفت: "سوال کلیدی این است که آیا می‌توانیم نوعی نقطه ی مطلوب(sweet spot) برای یافتن افرادی پیدا کنیم که مزایای استفاده از آسپرین برای آنها به میزان قابل توجهی از خطرات آن بیشتر باشد. اما در حال حاضر، ما در موقعیتی نیستیم که این کار را انجام دهیم.
او اشاره کرد که در مورد این موضوع، متاآنالیز دقیق‌تر دیگری در حال حاضر توسط همکاری آزمایش‌کنندگان آنتی ترومبوتیک انجام می‌شود تا اطلاعات بیشتری بدست آوریم.
آرمیتاژ گفت: که پیچیده بودن محاسبه سود در مقابل خطر مصرف آسپیرین، مبتنی بر شواهد یک متاآنالیز در سال 2009 از کارآزمایی های پیشگیری اولیه با شروع زودهنگام آسپرین است که نشان می دهد عوامل خطر برای حوادث قلبی عروقی و خونریزی مشابه هستند، از جمله جنسیت مرد، دیابت، سیگار کشیدن و ... 20 میلی متر جیوه فشار خون بالاتر از حد طبیعی.
"ما به خوبی با افزایش خطر حوادث قلبی عروقی در بیماران دیابتی خود آشنا هستیم، اما شاید کمی کمتر با این واقعیت آشنا هستیم که بیماران دیابتی ما نیز در معرض افزایش خطر خونریزی عمده گوارشی هستند، این مشکلی است که ما با آن روبرو هستیم. آرمیتاژ در پایان گفت: و من یک استدلال بسیار قوی ارائه خواهم کرد که در حال حاضر، استفاده از آسپرین باید به افراد در پیشگیری ثانویه محدود شود و نه پیشگیری اولیه."
مصرف آسپرین برای بیماران پرخطر بمنظور کاهش خطر اولین رویداد ایمن است
دکتر روکا با ذکر این نکته شروع کرد که دیابت به طور قابل توجهی خطر اولین رویداد آتروترومبوآمبولی بزرگ را در مقایسه با افراد بدون دیابت، حتی با درمان های فعلی، تقریباً دو برابر افزایش می دهد. بنابراین، مشکل این است که چگونه می‌توانیم از اولین رویداد جدی عروقی در هر بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 جلوگیری کنیم؟
او به متاآنالیز اخیر داده‌های فردی بیمار، از 18162 فرد در معرض خطر متوسط تا بالا، که حدود 40 درصد آنها مبتلا به دیابت بودند، اشاره کرد که بطور تصادفی یک رژیم دارویی ترکیبی را با دوز ثابت از یک استاتین به‌علاوه ی دو یا چند داروی ضد فشار خون، با یا بدون آسپرین، در مقابل گروه کنترل (دارونما یا مراقبت معمول) دریافت می کردند.
آسپرین در مقایسه با ترکیب دوز ثابت به تنهایی، با کاهش خطر 47 درصدی برای نقطه پایانی اولیه تا اولین وقوع از ترکیبی از مرگ قلبی عروقی، MI، سکته مغزی، یا آنژیوپلاستی عروق کرونر، و نیاز به درمان 37 فرد تحت درمان ترکیبی با آسپرین در طول 5 سال، مزایای قابل توجهی را ارائه داد.
در این مورد، افزایش قابل توجه خطر خونریزی با آسپرین وجود نداشت. دکتر روکا خاطرنشان کرد: افزایش جزئی در خونریزی دستگاه گوارش، از 0.2٪ به 0.4٪، وجود داشت، اما با تعداد 554 نفر که در طی 5 سال نیاز به درمان ناشی از این آسیب داشتند، این افزایش معنی دار نبود.
دکتر روکا کارآزمایی ASCENDرا "یک کمک بزرگ به درک این که آیا آسپرین در پیشگیری اولیه ارزشمند است یا خیر" خواند و خاطرنشان کرد که حدود 75٪ از شرکت کنندگان استاتین مصرف می کردند و 60٪ داروهای ضد فشار خون مصرف می کردند، بنابراین "یک جمعیت به خوبی کنترل شده بودند."
در واقع، او خاطرنشان کرد، در ASCENDهیچ خطر افزایشی برای خونریزی داخل جمجمه، خونریزی های کشنده، یا خونریزی چشمی تهدید کننده بینایی با مصرف آسپرین وجود نداشت. افزایش کلی 0.9٪ مطلق در خونریزی عمده عمدتاً ناشی از خونریزی جدی دستگاه گوارش بود.
او توضیح داد: طبقه بندی خونریزی مورد استفاده در ASCEND، یک سیستم پنج سطحی بود که توسط کنسرسیوم تحقیقاتی آکادمیک خونریزی (BARC) به دست آمد، در حالی که کارآزمایی هایی که منجر به تایید تیکاگرلور و دیگران شد، از تعریف ترومبوز سه سطحی بسیار ساده تر در انفارکتوس میوکارد (TIMI) استفاده کردند که خونریزی در سه سطح "مهم"، "مینور" و "حداقل" طبقه بندی شد.
یک مطالعه در سال 2019 نشان داد که استفاده از تعریف BARC، منجر به افزایش بیش از سه برابری در تعداد خونریزی‌های طبقه‌بندی شده به عنوان "مهم" در زمانی که در یک کارآزمایی بزرگ با داروهای ضد ترومبوتیک مقایسه می‌شود، می گردد.
دکتر روکا همچنین اشاره کرد که خونریزی گوارشی قابل پیشگیری است. در یک کارآزمایی بزرگ تصادفی و کنترل شده با دارونما، استفاده از پانتوپرازول PPI، باعث کاهش خونریزی گوارشی در بیمارانی شد که داروهای ضد انعقاد و/یا آسپرین با دوز پایین برای بیماری قلبی عروقی پایدار دریافت کردند، بدون هیچ شواهدی از آسیب قلبی عروقی.
او گفت: "اینها ممکن است کارایی و تعادل ایمنی مصرف آسپرین را در پیشگیری اولیه علاوه بر پیشگیری ثانویه بیشتر بهینه کنند."
در نهایت، او همچنین به ارتباط ترجیحات بیمار اشاره کرد. مقاله‌ای در سال 2017 نشان داده بود که ممکن است بیماران خونریزی «خفیف» یا «حداقل» را دارای تأثیر کمتری نسبت به MI، سکته مغزی ایسکمیک یا حمله ایسکمیک گذرا، بدانند.
منبع:
https://www.medscape.com/viewarticle/964559